{"id":31251,"date":"2022-11-06T14:58:48","date_gmt":"2022-11-06T13:58:48","guid":{"rendered":"https:\/\/bedentalexpert.com\/flusso-di-lavoro-digitale-per-una-riabilitazione-estetica\/"},"modified":"2022-11-06T17:53:07","modified_gmt":"2022-11-06T16:53:07","slug":"flusso-di-lavoro-digitale-per-una-riabilitazione-estetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bedentalexpert.com\/en\/flusso-di-lavoro-digitale-per-una-riabilitazione-estetica\/","title":{"rendered":"Flusso di lavoro digitale per una riabilitazione estetica"},"content":{"rendered":"\t\t
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Abstract<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Questo articolo descrive come pianificare ed eseguire una riabilitazione estetica attraverso un flusso di lavoro completamente digitale. Il caso presentato \u00e8 stato infatti progettato, condiviso con la paziente e sviluppato attraverso la combinazione di tecnologie digitali e materiali restaurativi di ultima generazione. Viene descritto il piano terapeutico interdisciplinare, dalla progettazione, al mock-up diagnostico, alla riabilitazione definitiva. Nella progettazione digitale, software dedicati offrono la possibilit\u00e0 attraverso l\u2019intelligenza artificiale di elaborare diverse proposte di sorriso facially driven che, una volta analizzati e validati dalle competenze del team clinico tecnico e dal paziente, porteranno alla stesura del piano di trattamento definitivo. I materiali metal free hanno oggigiorno notevolmente ampliato le possibilit\u00e0 terapeutiche, migliorando di conseguenza la mini invasivit\u00e0 e l\u2019efficienza operativa.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Introduzione<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Uno degli obiettivi principali nelle riabilitazioni estetiche \u00e8 progettare il nuovo sorriso nella maniera pi\u00f9 naturale e armonica possibile, rispettando le esigenze specifiche di ogni singolo paziente. Questa possibilit\u00e0 \u00e8 aumentata in maniera esponenziale nell\u2019ultimo decennio grazie a un rapido sviluppo tecnologico, a nuove modalit\u00e0 terapeutiche e ad innovativi materiali restaurativi.1<\/sup><\/p>

Nello specifico, lo sviluppo dei materiali metal free e delle tecniche adesive di cementazione ha consentito piani di trattamento pi\u00f9 conservativi.<\/p>

I flussi di lavoro analogici richiedono diversi appuntamenti per progettare e presentare al paziente un piano di trattamento e la corretta sequenza delle terapie correttive2<\/sup>; attraverso le nuove tecnologie abbiamo la possibilit\u00e0 di snellire queste procedure, migliorando al tempo stesso la comunicazione con il paziente.<\/p>

Quando si utilizzano i dati delle scansioni intraorali e delle immagini digitali, l\u2019interazione tra clinico e tecnico nella progettazione di un restauro protesico, pu\u00f2 avvenire attraverso software dedicati, fino al mock-up diretto utile per valutare l\u2019estetica e la funzione sulla paziente.<\/p>

Per migliorare la fase di sviluppo e pianificazione protesica, sono state realizzate diverse App digitali, in grado di semplificare e accelerare il flusso di lavoro attraverso tecnologie innovative.3<\/sup><\/p>

Ad esempio, integrando la DSD App, con file provenienti da scanner intraorali di ultima generazione, CBCT, strumenti di occlusione digitale, video e fotografie, tutti i dati raccolti sono assemblati in 2D ed in 3D per la pianificazione del trattamento.4,5<\/sup><\/p>

Questa combinazione di dati consente di creare un \u201cpaziente virtuale\u201d, che rende superflua la presenza del paziente ai vari appuntamenti di pianificazione del trattamento con diversi specialisti e snellire quindi l\u2019intero processo.6<\/sup><\/p>

Il paziente virtuale, creato dalla DSD App, pu\u00f2 essere quindi \u201ccondiviso\u201d digitalmente (tramite Dropbox o cloud) dal team clinico\/ tecnico, che attraverso un software CAD dedicato crea un piano terapeutico, non solo estetico ma anche funzionale, sulla base delle richieste e delle necessit\u00e0 del paziente e la valutazione dei profili di rischio.<\/p>

In tal modo tutti gli specialisti coinvolti nel piano di trattamento sono connessi digitalmente e sono in grado di avvallare o modificare il piano di trattamento suggerito.7<\/sup><\/p>

Ogni Morfologia dentale creata dalla natura \u00e8 unica: per questo motivo valutare e ricreare un nuovo sorriso pu\u00f2 richiedere ed il rifacimento di una dentatura naturale richiederebbero diverse possibili combinazioni di forma, texture e colore. Grazie all\u2019utilizzo degli scanner digitali e di software 3D dedicati, con all\u2019interno librerie derivanti da dentature naturale, \u00e8 oggigiorno possibile riprodurre per i pazienti un nuovo sorriso rispettando i canoni di madre natura.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fase di disegno e progettazione \u2013 Il mock-up estetico<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Prima di iniziare qualunque trattamento \u00e8 necessario raccogliere le informazioni cliniche ed anamnestiche del paziente per valutarne i profili di rischio (generale, parodontale, endo conservativo, biomeccanico ed estetico) (Figg. 1-7).<\/p>

La pianificazione e la previsualizzazione digitale del risultato estetico rappresentano la migliore maniera per comunicare con il paziente, formulando la diagnosi e pianificando con una sequenza strategica le diverse terapie correttive.8<\/sup><\/p>

Il design 2D si basa sull\u2019analisi facciale iniziale del paziente e consente un feedback in tempo reale da parte del team riabilitativo. Nel software DSD sono disponibili diverse librerie con differenti morfologie dentali; una volta scelta quella che si ritiene pi\u00f9 idonea (seguendo l\u2019indicazione del software), si pu\u00f2 ricreare il nuovo sorriso attraverso lo Smile Frame (Fig. 9). Successivamente, avendo scansito il paziente (Fig. 9), vi \u00e8 la possibilit\u00e0 di sovrapporre i file STL in 3D allo Smile frame 2D del paziente stesso (Fig. 10).9<\/sup><\/p>

In qualsiasi fase dello sviluppo del nuovo sorriso \u00e8 possibile ottenere un\u2019anteprima; una volta finalizzato il design del nuovo sorriso, lo si pu\u00f2 condividere con il paziente attraverso l\u2019opzione \u201cmirroring\u201d.<\/p>

Una volta validato il progetto, il file STL viene esportato per la produzione di un modello 3D (Fig. 11). Il clinico a questo punto pu\u00f2 facilmente trasferire il disegno alla bocca del paziente mediante un apposito transfer in silicone.10<\/sup><\/p>

Il trasferimento sar\u00e0 tanto pi\u00f9 preciso quanto pi\u00f9 elevata sar\u00e0 la durezza shore del silicone, per ottenere una migliore duplicazione di tutti i dettagli (come ad esempio la texture superficiale) e si ridurr\u00e0 in maniera significativa il materiale in eccesso.11<\/sup><\/p>

Il mock-up diretto \u00e8 uno step essenziale che consente al paziente di vedere e valutare l\u2019estetica del suo nuovo sorriso ed eventualmente accettare il trattamento proposto (Fig. 12).12,14<\/sup><\/p>

La pianificazione del nuovo sorriso della paziente viene creata sul sorriso esistente, il mock-up sar\u00e0 quindi in addizione (viene posizionato al di sopra degli elementi dentari) e pu\u00f2 essere che il paziente lo percepisca leggermente ingombrante. Per questo motivo i pazienti dovrebbero essere informati della differenza tra il mock-up e il risultato finale. \u00c8 inoltre consigliabile scattare fotografie frontali e\/o un video del paziente prima e dopo l\u2019inserimento del mock-up.14<\/sup><\/p>

Il trattamento inizier\u00e0 solamente dopo che i pazienti avranno accettato il progetto e sottoscritto un documento di consenso al piano di trattamento.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 1. <\/b>Paziente con linea del sorriso alta che voleva migliorare l\u2019estetica del sorriso. Presentava una linea mediana dentale inclinata verso sinistra e la linea estetica facciale leggermente inclinata verso destra. Il piano incisale era piatto.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Fig. 2. <\/b>La paziente era preoccupata per le ricostruzioni in composito sugli incisivi che si sbeccavano continuamente. L\u2019ampiezza del sorriso era di 10 denti. Il colore degli elementi dentari era A2 mentre il #11 aveva un valore pi\u00f9 basso.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 1. <\/b>Paziente con linea del sorriso alta che voleva migliorare l\u2019estetica del sorriso. Presentava una linea mediana dentale inclinata verso sinistra e la linea estetica facciale leggermente inclinata verso destra. Il piano incisale era piatto.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Fig. 2. <\/b>La paziente era preoccupata per le ricostruzioni in composito sugli incisivi che si sbeccavano continuamente. L\u2019ampiezza del sorriso era di 10 denti. Il colore degli elementi dentari era A2 mentre il #11 aveva un valore pi\u00f9 basso.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figg. 3-5. <\/b>Alla valutazione intra orale si notavano disproporzioni dentali ed asimmetrie gengivali, con una deiscenza del tessuto molle sul dente 25. Vestibolarmente l\u2019 #11 era ricoperto da composito e presentava un valore basso. L\u2019overjet era di 2,5 mm e l\u2019overbite di 1,5 mm. I denti mostravano anche segni di erosione chimica ed usura meccanica.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figg. 6a-f. <\/b>Il sistematico radiografico mostrava un livello osseo interdentale regolare, due elementi trattati endodonticamente e un ponte di due elementi nell\u2019arcata mascellare sinistra, in una paziente con profilo di rischio endo conservativo alto.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 7. <\/b>Attraverso l\u2019immagine a ore 12 si nota come che la curva del sorriso non sia corretta rispetto al labbro inferiore.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Fig. 8. <\/b>Dal punto di vista funzionale la paziente aveva uno slittamento anteriore dovuto a un precontatto, che \u00e8 stato eliminato prima di iniziare la riabilitazione per stabilizzare l\u2019occlusione in relazione centrica. A questo punto \u00e8 stata rilevata un\u2019impronta digitale con uno scanner iTero Element 2 in modalit\u00e0 IRECORD che produce un file STL che pu\u00f2 essere inviato immediatamente, insieme al video e a tutte le fotografie, al Centro di Pianificazione DSD per il mock-up digitale 3D.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figg. 9, 10. <\/b>Il software Nemotec permette di combinare la valutazione 2D con un modello 3D scegliendo la forma del dente, migliorandone la proporzione, ristabilendo la funzione appropriata e disegnando il nuovo sorriso. Notare l\u2019accuratezza delle informazioni disponibili per l\u2019intero team odontoiatrico.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 11. <\/b>Grazie alla Stampa 3D, si pu\u00f2 realizzare un modello affidabile e stabile che aiuta il clinico nel processo di presentazione del caso tramite il mock-up. Oggigiorno \u00e8 possibile affidare questo processo in outsource a terzi (in questo caso DSD Virtual Lab Madrid) o produrre il modello internamente con una stampante 3D.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 12. <\/b>Se il paziente vede, ci crede. La potenza dell\u2019impatto visivo \u00e8 infatti una componente fondamentale per la presentazione di un caso. Il mock-up \u00e8 lo strumento ideale per comunicare col paziente, che in questo modo pu\u00f2 valutare il progetto per il suo nuovo sorriso. Grazie ad una mascherina di silicone, \u00e8 semplice trasferire in maniera accurata il progetto digitale nella bocca del paziente.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Dal progetto alla riabilitazione<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Nelle riabilitazioni estetiche non \u00e8 semplice riprodurre clinicamente in maniera identica ci\u00f2 che \u00e8 stato pianificato, previsualizzato e presentato al paziente.<\/p>

Ad esempio, in un caso in cui \u00e8 necessaria una gengivectomia o \u2013 in base alla valutazione dell\u2019ampiezza biologica \u2013 un allungo di corona clinica, la sfida \u00e8 eseguirle esattamente come sono stati pianificati.<\/p>

Software 3D dedicati come Nemotec facilitano questo passaggio, sfruttando il progetto digitale diagnostico 3D, che viene utilizzato per pianificare una guida chirurgica per la gengivectomia per poi produrla con una stampante 3D.<\/p>

Questa guida consente di eseguire la chirurgia esattamente dov\u2019\u00e8 stata pianificata, poich\u00e9 si adatta ai margini incisali e alle superfici occlusali, garantendo stabilit\u00e0 durante l\u2019esecuzione (Fig. 13).<\/p>

Attesa la guarigione dei tessuti molli, il piano di trattamento prevedeva la preparazione degli elementi dentari, da attuare attraverso il mock-up stampato; l\u2019obiettivo sar\u00e0 quindi di stampare, una volta preparati i denti, il mock-up che replicher\u00e0 fedelmente sulla paziente quanto progettato con la DSD App; l\u2019unica differenza la si noter\u00e0 nell\u2019asse sagittale poich\u00e9 una volta preparati i denti ed avendo eseguito anche la chirurgia muco gengivale il mock-up verr\u00e0 stampato in posizione leggermente pi\u00f9 palatina con un differente profilo di emergenza.<\/p>

Mentre il mock-up diagnostico serve come strumento di comunicazione visiva per il consenso della paziente al trattamento e come guida per produrre la mascherina chirurgica, il posizionamento ideale del mock-up post gengivectomia sar\u00e0 estremamente importante per guidare la preparazione del dente e per il successivo provvisorio.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 13. <\/b>Grazie a un software 3D dedicato, il mock-up digitale 3D pu\u00f2 essere utilizzato anche per pianificare e produrre tramite stampa 3D una guida chirurgica per eseguire la gengivectomia esattamente dove pianificata. La guida si adatta sui margini incisali e sulle superfici occlusali, garantendo stabilit\u00e0 durante l\u2019esecuzione. Questo \u00e8 un perfetto esempio della di come il digitale aiuti le diverse fasi cliniche odontoiatria.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Preparazione dei denti<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Prima di iniziare l\u2019appuntamento di preparazione, si suggerisce di fare sottoscrivere al paziente un consenso informato di approvazione dell\u2019estetica della previsualizzazione eseguita successivamente alla chirurgia muco gengivale.<\/p>

Si eseguono quindi preparazioni conservative al di sopra del mock-up per cercare di preservare al massimo lo smalto dentale (Fig. 14).15<\/sup><\/p>

La preparazione si basa su un\u2019attenta analisi della superficie vestibolare, degli assi, dell\u2019angolazione, del colore del substrato dentale e sulla necessit\u00e0 di creare un path d\u2019inserzione per le faccette.<\/p>

Nel caso in oggetto, gli elementi dentari presentavano un croma favorevole e un assenza di diastemi, per cui \u00e8 stato possibile effettuare una preparazione dentale minimale a livello dello smalto conforme ai parametri del disilicato di litio.16<\/sup><\/p>

L\u2019interfaccia della faccetta cementata alla dentina, infatti, \u00e8 suscettibile di decomposizione idrolitica ed enzimatica, che nel tempo pu\u00f2 causare discromia marginale, carie secondaria e decementazione.17<\/sup><\/p>

Inoltre, la mini invasivit\u00e0 permette un aumento della percentuale di successo fino al 98,8%, mentre un eccessiva preparazione, con notevole esposizione dentinale con estensione dei limiti sulla superficie radicolare, riduce la percentuale di successo al 68%.18<\/sup> La tecnica APT permette di ottenere questi risultati utilizzando due frese a rosetta di diverse dimensioni, una per la porzione cervicale e l\u2019altra per la porzione assiale del dente, oltre a una fresa conica per unire le preparazioni (Figg. 15,16).<\/p>

Questo approccio crea punti di riferimenti per calibrare correttamente la profondit\u00e0 della fresa e, non solo garantisce uno spazio ottimale per il lavoro del ceramista, ma permette allo stesso tempo al clinico di eseguire una preparazione poco invasiva.16<\/sup><\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figg. 14a-c. <\/b>Si eseguono preparazioni molto conservative attraverso il mock-up (a) per preservare smalto dentale, utilizzando due frese a rosetta di dimensioni diverse, una per la porzione (b) cervicale del dente (dimensione di 1,2 mm che crea 0,3 mm) e una per la porzione (c) assiale (dimensione di 1,8 mm che crea 0,6 mm).<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Figg. 15a-c. <\/b>La tecnica APT offre un valido riferimento al clinico durante le fasi di preparazione. L\u2019obiettivo \u00e8 quello di essere mini invasivi per mantenere quanto pi\u00f9 smalto possibile sugli elementi preparati.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fig. 16. <\/b>Gli elementi dentali, presentando un valore favorevole ed essendo in una posizione corretta, necessitavano solamente di un preparazione minimale. \u00c8 stata scelta una preparazione con un chamfer minimo iuxta-gengivale seguendo il contorno gengivale.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Fase dell\u2019impronta digitale<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Il protocollo di scansione (Fig. 17) previsto per lo scanner iTero Element 2 (Align Technology), \u00e8 stato il seguente:<\/p>